Formation en apiculture - Conférences

Déclaration de créance

Dénomination
Nature juridique
N° BCE
Rue, n°
CP - Commune

Je soussigné ………………………………………….…………………………............................

certifie qu’en application de l’arrêté ministériel du jj/mm/aaaa octroyant une subvention aux centres de formation apicole en vertu de l’arrêté du Gouvernement wallon du 16 juin 2016 relatif à la formation en apiculture,

il m’est dû par la Région wallonne la somme de

…………………………………………….……………euros et .....................................centimes

(………………………….. €)

constituant le remboursement des dépenses encourues durant la période du jj/mm/aaaa au jj/mm/aaaa dans le cadre des conférences organisées par :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Je certifie également que les dépenses faisant l’objet de la présente déclaration de créance se rapportent exclusivement à la mission définie à l’arrêté ministériel mentionné ci-dessus et n’ont pas fait l’objet d’autres financements publics dont la Région wallonne n’aurait pas eu connaissance dans le cadre de la présente subvention.

La somme de …………………........5 € est à verser au compte n° BE …………………..............

ouvert au nom de1 …………………………..................................................................................

auprès de……….………………………………………………………...........................................

avec la mention « FormApi aaaa Conférences -................................................................».

Je m’engage à fournir les preuves de paiement des heures prestées par les conférenciers dans les 2 mois suivant la liquidation de la subvention.

Certifié sincère et véritable à la somme de

………………………………………….……………euros4 et ........................................centimes5

Fait à ………………………………. , le ................................................

Signature : …………………………........................

Dénomination de l’association apicole gestionnaire d’une subvention octroyée à des bénéficiaires multiples.

NOM, prénom, qualité au sein de l’association gestionnaire.

Remplacer ou faire disparaître tout ce qui figure en rouge, y compris les pointillés et les références des notes de bas de page (qui disparaîtront d’elles-mêmes). Le document final doit être entièrement noir avant signature.

Montant en toutes lettres.

En lettres. Supprimer le cas échéant.

Montant en chiffres avec un point comme séparateur de milliers et 2 chiffres après la virgule (ex. : 1.525,00 €).

Dénomination de l’association apicole organisatrice bénéficiaire finale d’une part de la subvention.

Supprimer les lignes inutiles.

Dénomination de l’établissement financier et son adresse.

Année de l’arrêté ministériel de subvention.

Abréviation de la dénomination du gestionnaire de la subvention.

Signer en bleu.